Современные аспекты лечения тромбофлебита

Тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен) — патологическое состояние, при котором в просвете поверхностных вен происходит образование тромба, что сопровождается клиническими признаками как местного, так и системного воспаления.

          С данным заболеванием в той или иной степени встречается врач любой клинической специальности. Это связано с тем, что тромбоз и воспаление в подкожных венах может быть как самостоятельной болезнью, так и осложнением какого-либо патологического процесса, сопровождающегося явлениями гиперкоагуляции.
          Частота развития острого тромбофлебита определяется многими факторами, одним из которых является возраст. Так, тромбофлебит ежегодно дебютирует у 0,3—0,6 на 1000 лиц до 30 лет и у 0,7—1,8 на 1000 пожилых пациентов. Существуют и гендерные различия. У мужчин в возрасте до 30 лет острый тромбофлебит возникает в 0,05 случаях на 1000 пациентов ежегодно. У женщин эти показатели значимо выше. Так, впервые 30 лет жизни дебют тромбоза поверхностных вен  выявляют у 0,31 на 1000 женщин, но с  возрастом частота выявления данного заболевания увеличивается до 2,2 на 1000 пациенток.

          Патогенетически процесс развития тромбофлебита вписывается в классическую триаду Вирхова: повреждение эндотелия сосуда в результате травмы или катетеризации; стаз крови на фоне варикозной трансформации, а также различные гиперкоагуляционные состояния (мутация генов, кодирующих фактор V или протромбин, дефицит протеинов C и S, аномалии антитромбина III, злокачественные опухоли и заболевания крови и др.).

          Самой частой причиной тромбофлебита вен нижних конечностей является варикозная болезнь, приводящая к нарушению венозной гемодинамики и дистрофическим изменениям в стенках вен. При этом расширение диаметра вен, их варикозная трансформация, недостаточность клапанов приводят к появлению турбулентного характера тока крови по измененным венам, а развивающиеся повреждения интимы венозного сосуда на фоне персистирующего воспалительного процесса создают условия для развития тромботического процесса. Другими причинами тромбоза вен  могут быть гормональная контрацепция и заместительная гормональная терапия, беременность, ожирение, длительная иммобилизация, хирургическое вмешательство, травма, склеротерапия и термоабляция, прием ряда медикаментов (диазепам, амиодарон, ванкомицин, препараты химиотерапии, героиновая наркомания), а также асептическая или септическая катетеризация вен. Нередко острый тромбофлебит развивается на фоне некоторых аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка, васкулиты, болезни Бехчета и Бюргера.

 

          Клиническая картина и диагностика тромбофлебита.

          Клинические проявления острого тромбофлебита всегда достаточно яркие и представлены следующими симптомами:

·       Покраснением, инфильтрацией и отеком мягких тканей над пораженной веной. Часто пальпируются тромботические массы в просвете вены.

·       Возникновение дополнительных уплотнений вокруг вены. Проявляется заметной и резкой болезненностью вокруг всей пораженной области.

·       Острая форма тромбофлебита может сопровождаться резким подъемом температуры до 39 °С, лихорадкой и ознобом.

     

          При возникновении  вышеуказанных жалоб своевременное незамедлительное обращение к врачу и назначение лечения является ключевым моментом в избежании прогрессирования заболевания и перехода тромбофлебита в восходящую форму с последующим тромбозом глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, последнее из которых является жизнеугрожающим состоянием.

          Несмотря на характерную клиническую картину тромбофлебита, необходимо использование инструментальных методов исследования для подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Основным методом диагностики тромбофлебита является дуплексное сканирование вен с компрессионными пробами. Ультразвуковое исследование позволяет определить локализацию тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет также оценить проходимость глубоких и перфорантных вен, дает ориентировочную информацию о давности процесса. Протокол ультразвукового исследования должен обязательно включать осмотр подкожных и глубоких вен не только пораженной, но и контралатеральной конечности.
          Тактика лечения пациентов с острыми тромбофлебитами.

          Тактика лечения зависит от причины и локализации тромбофлебита. Основные цели лечения — уменьшение явлений острого воспаления и предотвращение потенциально опасных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Консервативное лечение тромбофлебита включает активный режим, эластическую компрессию нижних конечностей, местную и системную фармакотерапию. Антикоагулянты в лечебных дозах показаны больным, у которых произошел переход тромба на глубокую венозную систему. При выраженном болевом синдроме целесообразно использование нестероидных противовоспалительных средств  внутрь в течение 5—7 дней. Местное лечение включает холод, препараты, содержащие гепарин, компрессы с НПВС.

          Показаниями к хирургическому лечению является локализация тромбофлебита в проксимальных отделах подкожных вен, распространение тромбоза из дистальных отделов на проксимальный сегмент, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит), распространение тромбоза через соустья или перфорантные вены на глубокую венозную систему. Основным видом хирургического лечения является кроссэктомия и, при необходимости, тромбэктомия из магистральных вен. Некоторые авторы при развитии тромбоза подкожных вен на фоне варикозной болезни рекомендуют одновременное выполнение радикальной флебэктомии.

          Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) — высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка большой подкожной вены или малой подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны. Может быть целесообразна при непосредственной угрозе распространения тромба на глубокие вены (локализация его проксимальной границы ближе 3 см от соустья) и/или невозможности адекватной антикоагуляции и контроля ее эффективности. Удаленность проксимальной границы тромба более чем на 3 см от соустья, но в пределах проксимальной трети сегмента конечности также можно рассматривать как показание к кроссэктомии у отдельных пациентов с ограниченной возможностью антикоагуляции. Хирургическое вмешательство в этих случаях имеет преимущество у пациентов с повышенным риском кровотечения. Тромбэктомию из магистральных глубоких вен выполняют при распространении тромбоза за пределы сафено-феморального соустья либо сафено-поплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба. После освобождения соустья выполняют кроссэктомию.

          Стриппинг БПВ или МПВ подразумевает не только приустьевое лигирование, но и удаление тромбированного ствола БПВ или МПВ. Операцию целесообразно выполнять в течение первых 2 нед от момента начала заболевания.

          Комбинированная флебэктомия предусматривает после выполнения кроссэктомии и стриппинга удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита препятствует атравматичному удалению пораженных вен. На сегодняшний день отсутствуют данные, позволяющие оценить эффективность и безопасность выполнения такого вмешательства при тромбофлебите. Пункционная тромбэктомия из тромбированных узлов подкожных вен выполняется на фоне выраженного перифлебита. Удаление тромбов из пораженных вен в условиях адекватной послеоперационной эластичной компрессии приводит к быстрому уменьшению болевого синдрома и явлений асептического воспаления. Убедительные данные об эффективности такого метода лечения на сегодняшний день отсутствуют.

          Профилактика тромбофлебита.

          Профилактикой данной болезни является ведение здорового образа жизни, отказ от курения, исключение из рациона питания жирной пищи. Рекомендовано придерживаться диеты, регулярно заниматься спортом, поддерживать правильный питьевой баланс. Необходимо своевременно планово лечить болезни вен, не допуская их прогрессирования. Людям склонным к подобным патологиям, рекомендуется прием флебопротекторов, несколько курсов в год под контролем врача-флеболога.

          Таким образом, острый тромбофлебит является заболеванием с яркой клинической картиной и широким спектром возникающих осложнений, связанных как с самим процессом, так и с методами его лечения.  Своевременное обращение к профильному специалисту позволит правильно диагностировать заболевание, индивидуально подобрать необходимое лечение и контролировать течение патологического процесса, что сводит к минимуму возможность развития неблагоприятных последствий.

 



Наш адрес